Discriminations en santé et crise sanitaire : entretien avec Marguerite Cognet

« Nous avons, depuis quelques années déjà, des études qui montrent assez clairement l’existence de vécus discriminatoires à différents niveaux d’accès du système de santé. » 

Marguerite Cognet est maîtresse de conférences à l’Université de Paris et membre de l’Urmis. Ses travaux concernent notamment l’étude des relations ethniques et des discriminations dans le domaine de la santé. Voici le texte de son interview publiée sur le site de la Société française de santé publique (Dossier du mois de septembre 2020, https://sfsp.fr/content-page/item/28149 )


Quel est l’impact des discriminations sociales dans la crise sanitaire actuelle ?

En s’appuyant sur les études épidémiologiques actuelles, on retrouve certaines similitudes dans le vécu des populations vivant dans les quartiers pauvres des grandes villes de différents pays, que ce soit en Angleterre, aux États-Unis, au Canada ou en France, et notamment en Seine-Saint Denis[1]. On peut constater dans ces territoires des taux de morbidité et de mortalité plus élevés que dans des clusters de populations plus riches. Pour autant, si on a des écarts de taux d’infection qui peuvent nous interroger, ils ne sont pas imputés à autre chose que la pauvreté pour le moment.

Afin de mieux comprendre l’impact des discriminations sur la santé dans le cadre de la crise sanitaire actuelle, plusieurs études sont actuellement menées afin de déterminer dans quelles mesures la stigmatisation ou le racisme ont poussé des personnes à moins consulter, et si elles ont consulté, dans quelles conditions elles ont pu le faire.

Ce que nous avons observé pour le moment, c’est le fait que les populations en situation de précarité sont plus nombreuses à travailler dans le domaine des services, qu’elles ont continué de travailler durant le confinement et ont donc été plus exposées[2]. D’autre part, on retrouve dans les territoires les plus pauvres, où habitent ces populations, de nombreux logements précaires, mal isolés et surpeuplés. Cette situation a poussé ces habitant.e.s à adopter ce qui peut être considéré comme des comportements à risque, à ne pas respecter les règles du confinement. Les conditions de vie dans les HLM, qui peuvent rendre le confinement insupportable, n’ont pas assez été prises en compte par les pouvoirs publics. De fait, cette situation a généré des tensions et des réponses policières plus drastiques, avec des taux de contravention nettement supérieurs à d’autres territoires.

Un autre facteur à prendre en compte est celui des comorbidités. Il est documenté que les personnes atteintes de maladies métaboliques, cardiovasculaires, de l’appareil respiratoire sont des personnes à risque, pouvant avoir des complications très sérieuses, et que ces pathologies sont étroitement liées à des situations de pauvreté. La « malbouffe » par exemple, est facteur du diabète gras, de l’hypertension, et frappe beaucoup plus durement les populations les plus pauvres.

Nous sommes pour l’instant devant ces différentes d’hypothèses et un certain nombre d’études vont être nécessaires pour documenter et dissocier les effets des différents facteurs.

Quel regard portez-vous sur la politique du confinement mise en place par les pouvoirs publics ?

Sur cette question, je crois qu’il faut dépasser la seule analyse de l’épidémie pour replacer la sécurité sanitaire dans un discours sécuritaire plus large. Il semble que l’on ait affaire depuis les années 90 à une lame de fond qui se caractérise par la production croissante de discours et de politiques sécuritaires dont les deux aspects les plus visibles sont la sécurité sanitaire et la sécurité antiterroriste. Ces politiques et discours s’appuient notamment sur la nécessité qu’il y aurait à protéger la collectivité, son bien-être, sa santé, et cela au détriment des libertés individuelles. Une des conséquences de cette situation est la stigmatisation des populations qui ne se plient pas aux différentes injonctions, ainsi que la répression plus sévère des comportements déviants.

Suite à différentes attaques terroristes ayant eu lieu sur le territoire français, on a pu voir la mise en place rapide des mesures d’état d’urgence. Aujourd’hui, un état d’urgence a été déclenché pour faire face à la crise sanitaire. L’apparition d’une pandémie reçoit comme réponse la mise en place d’un confinement, au nom de la santé collective. Le réponse sanitaire entraine la privation de libertés essentielles et une mise en quarantaine forcée, politique, acceptée majoritairement par la population. Comment comprendre que la population ait accepté aussi rapidement de se plier à des contraintes aussi fortes si ce n’est de l’interpréter comme étant la suite d’une logique politique, mise en place depuis plusieurs années déjà, et qui nous a habitué à ce type de réponse ?

Au-delà de la crise sanitaire actuelle, comment pouvons-nous analyser les discriminations en santé en France ?

Nous avons, depuis quelques années déjà, des études qui montrent assez clairement l’existence de vécus discriminatoires à différents niveaux d’accès du système de santé. On peut considérer, en accord avec Pierre Lombrail, que l’on a deux grands modes d’accès à la santé que sont l’accès primaire et l’accès secondaire[3]. L’accès primaire se décline également sous deux angles, dans lesquels s’insinuent des formes de discrimination. D’une part, celui de l’accès au droit de santé et à l’ouverture aux droits, et d’autre part, celui de l’accès géographique. S’agissant du premier aspect, on peut examiner, par exemple, la différence d’accès au système de soin entre les personnes qui sont sous le régime général, ceux qui sont sous le régime de la CMU ou encore ceux qui sont sous le régime de l’Aide Médicale d’État, quand ils peuvent y avoir accès. Toutes ces personnes qui n’ont pas les mêmes types de droit et d’assurance de santé, notamment les moins aisées, sont plus souvent confrontées à des retards dans les consultations ou dans la prise en charge des soins. En ce qui concerne l’accès géographique, la possibilité d’avoir à proximité de chez soi des acteurs et des structures de santé est un élément de discrimination territoriale. Elle impacte notamment les personnes qui habitent les territoires isolés ou pauvres, dans lesquels on retrouve le plus souvent les personnes qui ne sont pas sous le régime général.

L’accès secondaire, quant à lui, se rapporte à la manière dont sont soignées les personnes prises en charge dans les services de soin. Dans ce cadre, nous avons étudié la qualité de la prise en charge et les relations avec les soignants selon l’origine sociale, la supposée origine ethnique ou la couleur de peau des patients. Les études que j’ai menées[4] montrent que ces dimensions jouent relativement peu dans le cadre des soins d’urgence, qui demandent des plateaux techniques importants (en néonatalogie, ou en neurochirurgie par exemple) où l’urgence, la rapidité et la technique l’emportent sur d’autres considérations. Dans les services dans lesquels les soins sont plus longs, la dimension ethnique a beaucoup plus de place pour émerger. Dans ce sens, je ne pense pas que la crise sanitaire du COVID-19, du fait de la nature des soins qu’elle implique, soit un bon exemple de ce genre de discriminations. En revanche, l’émergence d’une dimension ethnique, voire raciste, dans les pratiques peut se constater dans le cadre de soins au long court, tels que la psychiatrie, la gériatrie ou les maladies chroniques. Ainsi, concernant l’existence de discriminations basées sur l’origine ethnique supposée ou la couleur de peau, il faut considérer le type de prise en charge clinique qui s’opère.

Également, beaucoup d’études ont démontré que dans le secteur 2 et la médecine de ville, il y a une sélection de la clientèle qui s’opère et qui discrimine les patients sous CMU, CMU-C et AME, notamment en refusant de les consulter. Or rappelons que les personnes sous ces régimes, et notamment sous la CMU-C et l’AME, sont composées de nombreuses personnes d’origines étrangères. Ce sont donc elles qui sont les plus touchées par ces refus de prise en charge. Par ailleurs, les discriminations en santé impactent d’abord les personnes les plus pauvres, or ce sont majoritairement les personnes immigrées qui sont en situation de précarité. De plus, on sait depuis les années 80 que la mobilité sociale est très faible en France, et qu’elle l’est d’autant moins pour les populations ethnicisées. On a donc une condition qui se reproduit d’une génération à l’autre, et qui amène à ce que les personnes d’origines étrangères soient toujours les plus nombreuses parmi les populations socioéconomiquement défavorisées. En ce sens, nous n’avons pas affaire à du racisme direct, ou même indirect, mais à un racisme systémique.

Comment le corps médical réagit-il aux apports de ces recherches ?

Le corps médical, le monde de la santé, partage avec le monde de l’éducation, un rapport similaire à cette problématique. Au sein de ces deux sphères, un certain nombre d’acteurs sont persuadés que leur vision humaniste et déontologiste dédouanent d’emblée leur comportement, ce qui constitue un frein important pour qu’ils questionnent leurs pratiques.

Quand on interroge des médecins, comme des enseignants, ils rapportent que ce n’est pas chez eux que ça se passe. On retrouve dans les propos des soignants — infirmiers, aides-soignants, médecins — le fait que leur déontologie professionnelle et ses valeurs humanistes les protège de commettre des actes racistes et de produire des discriminations, notamment parce qu’ils « font au mieux » pour le patient. Or, ce « faire au mieux » est également une attitude qui peut dissimuler des pratiques discriminatoires.

Par exemple, une étude en psychiatrie a montré que les soignants, en étant persuadés de faire justement de leur mieux pour les patients, traitaient systématiquement les patients africains, ou d’origine africaine, différemment. Cette différence de traitement traduit d’une part l’idée pour les soignants concernés que ces patients soient supposés plus violents et donc nécessitent plus de moyens de contention que les populations non africaines. D’autre part, une fois que les soignants avaient dépassé cette image de la personne violente, une autre représentation, infantilisante, conduisait à ce que ces patients soient le plus souvent convoqués à l’hôpital au lieu d’aller en consultation, et cela sous prétexte qu’ils ont plus de difficultés à établir une relation de confiance avec les soignants. On a donc observé dans le soin et dans la postcure, des traitements discriminatoires qui reposent sur des représentations et des prénotions de la part des soignants, couplés à un phénomène de déni sur ces questions de racisme et de discriminations.

Ce qui est également intéressant c’est que depuis des décennies, on a des discours de la part d’organisations sanitaires, telles que l’OMS, qui admettent la complémentarité entre l’anthropologie et la santé, tout en gardant une vision colonialiste ou utilitariste de l’anthropologie. Cette dernière est ainsi utile pour agir sur le terrain, par exemple lors de l’épidémie d’Ebola, pour comprendre les populations, pour mieux travailler et mieux soigner. Cependant ce monde médical n’a pas encore compris qu’il avait besoin des sociologues et des anthropologues pour l’aider à réfléchir sur ses pratiques et se regarder. Concrètement, on rencontre des difficultés à enquêter auprès de médecins, et notamment les médecins spécialisés dans les maladies tropicales. Il est acquis pour eux qu’ils ne peuvent pas avoir de pratiques racistes parce qu’ils travaillent avec empathie envers les populations.

Pensez-vous que les « statistiques ethniques » puissent être utiles afin de mesurer l’ampleur des discriminations en santé ?

La question des statistiques ethniques, c’est un vieux débat qui revient régulièrement depuis les années 2000. Dans le monde de la recherche, les chercheurs qui s’intéressent à ces questions considèrent qu’il nous faut des statistiques ethniques pour établir les faits. Pour autant, si on en a besoin pour des recherches ponctuelles, sur des questions précises, on ne souhaite pas leur systématisation. Elles pourront être utiles dans des cas particuliers pour lesquels on veut déterminer l’impact d’une discrimination.

De manière générale, nous avons besoin d’avoir davantage de recherche sur les liens entre santé et ethnicité. Ces questions ont émergé dans les années 90, grâce aux travaux de Didier Fassin, il n’y avait pratiquement aucune recherche auparavant. Depuis, il n’y a pas pléthore de données, le monde de la santé reste une sphère qui résiste à l’étude des sciences sociales. C’est essentiellement de soutiens et de financements de recherches dont on a besoin, plutôt que la généralisation de statistiques dites ethniques.

Une des conséquences de cette situation est la stigmatisation des populations qui ne se plient pas aux différentes injonctions, ainsi que la répression plus sévère des comportements déviants.


POUR ALLER PLUS LOIN

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Marguerite Cognet a également répondu à une interview sur le site Hospimédia : "La santé est un domaine au sein duquel il est difficile de repérer les discriminations" (7 septembre 2020). A lire ici : https://www.hospimedia.fr/actualite/interviews/20200907-marguerite-cognet-enseignante-chercheuse-la-sante-est-un

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